metode pendokumentasian

D.Metode Pendokumentasian

Tujuan Pembelajaran

Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa diharapkan mampu :

1.      Menerapkan metode pendokumentasian Subyektif, obyektif assessment, planning, implementasi, evaluasi, reassessment (SOAPIER) pada kasus kebidanan

2.      Menerapkan metode pendokumentasian Subyektif, obyektif assessment, planning, implementasi, evaluasi (SOAPIE) pada kasus kebidanan

3.      Menerapkan metode pendokumentasian Subyektif, obyektif assessment, planning, implementasi, evaluasi, dokumentasi (SOAPIED) pada kasus kebidanan

4.      Menerapkan metode pendokumentasian Subyektif, obyektif assessment, planning, (SOAP) pada kasus kebidanan

Lingkup Materi

 

Metode pendokumentasian

a.              Subyektif, Obyektif,  Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Reassessment (SOAPIER)

b.             Subyektif, Obyektif,  Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi (SOAPIE)

c.              Subyektif, Obyektif,  Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi, Dokumentasi (SOAPIED)

d.             Subyektif, Obyektif,  Assessment, Planning, (SOAP)

PENDAHULUAN

Metode pendokumentasian pada Kebidanan merupakan implementasi dari pola pikir manajemen kebidanan. Ada beberapa metode pendokumentasian yang dapat dilakukan yaitu :

1.        SOAP

      Subjektif

Merupakan bagian dari manajemen kebidanan langkah I yaitu Pengkajian. Pengkajian data Subyektif bersumber dari Klien, Orang terdekat, Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui : Anamnesis/komunikasi yang efektif, observasi, pemeriksaan fisik. Metode yang sering digunakan dalam kebidanan.

• Berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dirasakan

Contoh :

• Pada orang yang bisu, pada bagian data dibelakang huruf ‘S’ diberi tanda “O”atau”X”

Contoh :

      Objektif

            Pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, px laboratorium, pemeriksaan diagnostik lain / orang lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan seperti : catatan klien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan diagnostic, catatan medis dari anggota tim kesehatan lain, perawat lain, kepustakaan.

      Analisis / Assessment

Merupakan gabungan langkah pola pikir bidan yang ke II dan III yaitu diagnosa kebidanan antisipasi masalah potensial, dan tindakan segera jika diperlukan untuk mengatasi masalah. Pendokumentasian ini merupakan hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) berdasarkan pengkajian ( subjektif & objektif ). Diagnose yang ada harus sesuai dengan nomenklatur kebidanan yang ada. Akan tetapi masalah belum tentu ada dalam ranah nomenklatur. Sehingga hal ini harus tetap dimunculkan dalam bentuk masalah yang harus diatasi.

      Planning

Merupakan pendokumentasian dari langkah pola pikir bidan yaitu perencanaan tindakan, pelaksanaan tindakan, dan evaluasi tindakan.pola pikir bidan Pendokumentasian tindakan (I) dan evaluasi (E) meliputi asuhan mandiri, kolaborasi, tes diagnosis/ lab, konseling dan follow up

2.    SOAPIE

      Subjektif

§  Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis

• B’hub. Dg mslh dr sudut pandang klien (ekspresi m,kenai kekhawtiran & keluhannya)
• Pd org yg bisu, dibagian data dibelakang huruf ‘S’ diberi tanda “O”atau”X”

      Objektif

            Pendokumentasian hasil px fisik klien, px laborat, px diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.

      Assessment/Interpretasi

            Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif & objektif

ü  Diagnosa / masalah

ü  Antisipasi Diagnosa / masalah potensial

ü  Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.

      Planning

            Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data saat ini dan akan datang.

      Implementasi

            Pelaksanaan tidakan sesuai rencana yg telah disusun, hrs disetujui olh pasien. Bila kondisi pasien berubah, analisis jg berubah, maka rencana asuhan maupun implementasinya harus disesuaikan.

      Evaluasi

            Menilai hasil pelaksanaan tindakan. Untuk menilai efektifitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan

3.        SOAPIER

      Subjektif

§  Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis

• B’hub. Dg mslh dr sudut pandang klien (ekspresi mengenai kekhawtiran &    keluhannya)
• Pd org yg bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”

      Objektif

Pendokumentasian hasil px fisik klien, px laborat, px diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.

      Assessment

Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif & objektif. Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

·           Diagnosa / masalah

·           Antisipasi Diagnosa / masalah potensial

·           Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.

      Planning

            Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Apa yang dilakukan terhadap masalah

•         Implementasi

            Pelaksanaan tidakan sesuai rencana yg telah disusun. Bagaimana dilakukan

•         Evaluasi

            Menilai hasil pelaksanaan tindakan. Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

•         Reassessment

            Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai dengan yang diharapkan. à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

Contoh :

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P . I . E . R
30/6/01	17.00	Luka  Infeksi	S :Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    ketika dipalpasi
			O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah dan  berbau
			A : Terjadi infeksi  pada luka
			P  : Teruskan  perawatan luka
			I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai instruksi
			E  : Luka masih  bernanah
			R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

           

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila

rencana pasien ada yang akan

dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

4.    SOAPIED

      Subjektif

§   Pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesis

§   B’hub. Dg mslh dr sudut pandang klien (ekspresi m,kenai kekhawtiran & keluhannya)

§   Pd org yg bisu, dibelakang data diberi tanda “O”dan”X”

      Objektif

            Pendokumentasian hasil px fisik klien, px laborat, px diagnostik lain dan informasi dari keluarga / org lain.

      Assessment

            Pendokumentasian hasil analisis & interprestasi (kesimpulan) data subjektif & objektif

ü  Diagnosa / masalah

ü  Antisipasi Diagnosa / masalah potensial

ü  Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter.

      Planning

            Rencana asuhan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data

      Implementasi

            Pelaksanaan tindakan sesuai rencana yg telah disusun

      Evaluasi

            Menilai hasil pelaksanaan tindakan

      Dokumentasi

            Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang sudah dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan kesehatan, sampai pasien pulang (sembuh/pulang paksa).

ALASAN PENGGUNAAN SOAP

•         Pembuatan grafik SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis yg mengorganisir penemuan & konklusi menjadi suatu rencana asuhan

•         Metode SOAP merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan

•         SOAP merupakan urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisasi & memberi asuhan yang menyeluruh

PRAKTEK :

Lakukan pendokumentasian pada kasus dibawah ini dengan metode SOAP, SOAPIE, SOAPIER, SOAPID

KASUS 1

•         Tanggal 4 oktober 2009 pukul 10.00, Ny. Permana, umur 30 thn, datang ke RB INA dengan keluhan mengeluarkan darah segar, dan ibu mengatakan tidak kesakitan. Ibu mengatakan hamil kedua, anak pertama 4 thn, perempuan, sehat. Menstruasi terakhir tanggal 13 februari 2009. hasil pemeriksaan : TB/BB : 153 cm/56 kg, TD : 120/70 mmHg, TFU : 32 cm, punggung di sebelah kanan, presentasi kepala, DJJ +. Bidan menemukan pengeluaran darah segar dicelana dalamnya.  

KASUS 2

•         Tanggal 1 oktober 2009 pukul 16.00, Ny. Teti, umur 25 thn, datang ke RB INA dengan keluhan mual dan muntah di pagi hari, dan tidak nafsu makan selama seminggu ini, ibu mengatakan telat haid sudah 3 minggu dari hari pertama haid terakhir bulan lalu. Ibu mengatakan sudah menikah selama 8 bulan, dan belum pernah hamil sebelumnya. hasil pemeriksaan : TB/BB : 156 cm/56 kg, TD : 90/60 mmHg, nadi : 80 kali/menit, suhu badan : 37 derajat celcius. Bidan melakukan pemeriksaan urin dan hasilnya +

KASUS 3

•         Tanggal 2 oktober 2009 pukul 17.00, Ny. beta, umur 23 thn, datang ke RB INA dengan keluhan kaki bengkak, ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 17 April 2009 . Ibu mengatakan belum pernah hamil sebelumnya. hasil pemeriksaan : TB/BB : 158 cm/65 kg, TD : 130/80 mmHg, nadi : 80 kali/menit, ditemukan bengkak di kaki 

KASUS 4

•         Tanggal 2 oktober 2009 pukul 17.00, Ny. beta, umur 23 thn, datang ke RB INA dengan keluhan kaki bengkak, ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 17 April 2009 . Ibu mengatakan belum pernah hamil sebelumnya. hasil pemeriksaan : TB/BB : 158 cm/65 kg, TD : 130/80 mmHg, nadi : 80 kali/menit, ditemukan bengkak di kaki 

•         Tugas :

•         Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan kebidanan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED

•         Lengkapi data yang kurang

Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektif untuk diterapkan.