konsep dokumentasi

1.        PENGERTIAN

a.    DOKUMEN

1)   Document (English) : satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan diatasnya.

2)   Dokumen  adalah semua warkat asli/catatan otentik yg dpt dibuktikan/ dijadikan bukti dlm persoalan hukum.

3)   Tungpalan  (1983)  mengatakan bahwa “Dokumen  adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan  bukti  dalam persoalan hukum“.

b.    DOKUMENTASI

1)      Dokumentasi adalah : sekumpulan catatan, penyimpanan dan desiminasi dari catatan informasi dalam sistem terintegrasi utk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.

2)      Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang.

3)      Dokumentasi merupakan persiapan dan catatan komunikasi mendorong untuk membuktikan suatu informasi atau kejadian

4)      Dokumentasi merupakan suatu kumpulan warkat yang disimpan secara sistematis karena mempunyai kegunaan, sehingga setiap kali akan digunakan dapat dengan cepat ditemukan kembali

5)      Dokumentasi jg dikenal dgn istilah charting, recording.

a)         Chart : sebuah grafik yg terdapat pd suatu papan yg memperlihatkan suatu pertukaran dan variasi dr temperatur, nadi, pernafasan, dan tek.darah

b)        Record : cat.yg berisi ttg kejadian otentik, keg.pernyataan, transaksi. Pengertian lain dr record adl informasi yg berisi kenyataan/kejadian dlm pelay.yg diberikan atau penulisan ttg kenyataan yg menggambarkan ttg pelay.yg otentik dan legal.

c.    PENDOKUMENTASIAN

1)      pendokumentasian   adalah pekerjaan mencatat  atau merekam  peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .

2)      Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan  dan  kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan  oleh perawat dan bidan  setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi  merupakan suatu informasi  lengkap  meliputi  status kesehatan pasen, kebutuhan  pasien, kegiatan  asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. 

3)      Disamping  itu catatan juga dapat sebagai wahana  komunikasi dan koordinasi  antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.  

4)      Dokumentasi asuhan  keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar

5)      Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dr lay.kes 24 jam, berkelanjutan selama masa perawatan pasien.

6)      Lay keb/kep memegang peranan penting menjaga dan meningkatkan mutu lay. Di puskesmas/rs

Yang dinilai dari peningkatan kualitas dan mutu pelayanan kebidanan adalah :

—    Kepuasan pelanggan

—    Inti dari penilaian peningkatan mutu (manajemen): efektif dan efisien

—    Salah satu cara meningkatkan mutu adalah dengan melakukan dokumentasi

Bagaimana supaya efektif dan efisien ???

—   Tulis apa yang akan anda lakukan

—   Lakukan apa yang anda tulis

—   Tulis apa yang telah anda lakukan

Oleh karena itu dokumentasi tidak hanya sebagai dokumen yang sah akan tetapi juga merupakan instrumen untuk melindungi pasien, dan nakes secara sah. Oleh karena itu nakes diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesi…

d.        Dokumentasi dalam bidang kesehatan

Sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter, perawat, dll)

Pencatatan berita/informasi /lap ttg kes dan perkemb pasien dilakukan dgn 2 cara :

1)             Pelaporan (Report) : laporan, melapor

2)             Adl penyampaian informasi ttg kondisi dan perkem pasien scr lisan kpd tim nakes lain

3)             Pencatatan (Record): kata benda : catatan, rekaman

4)             Keta kerja : merekam, mencatat

5)             Adl data tertulis dta resmi ttg kondisi dan perkemb.pasien

2.        TUJUAN PENDOKUMENTASIAN

Tujuan utama : untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi asuhan

Tujuan sekunder : untuk penelitian keuangan, etika dan jaminan mutu pelayanan

Dokumentasi sekunder memberikan :

a.       Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu

b.      Bukti pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien

c.       Informasi untuk perlindungan diri

d.      Bukti dari penerapan asuhan menurut standar

e.       Sumber informasi statistic sebagai standarisasi dan penelitian kesehatan

f.       Informasi penghematan biaya/cozt benefit reduction information

g.       Sumber informasi utk berkas data wajib

h.      Komunikasi dari konsep manajemen risiko

i.        Onformasi untuk pendidikan/pengalaman belajar

j.        Perlindungan hak pasien

k.      Dokumentais dari tanggung jawab professional dan etika begitu juga menjaga kerahasiaan

l.        Data untuk menjamin penggantian biaya yang wajar

m.    Data untuk perencanaan kesehatan dimasa yang akan datang

3.        FUNGSI DOKUMENTASI

a.    Bentuk tanggung jawab profesi bidan

—  Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan salah satu alasan diadakannya dokumentasi askeb

—  Dokumentasi askeb membantu koordinasi rangkaian asuhan kebidanan serta membantu merumuskan evaluasi kemajuan status kesehatan pasien setelah pemberian askeb

b.    Perlindungan hokum

—  Informasi dlm dokkeb dpt digunakan pd saat tjd kasus malpraktik yg menyangkut pemberian askeb oleh bidan. Dokumentasi dpt bersifat kritis dlm menentukan apakah askeb telah diberikan, telah memenuhi standar pelayanan kebid atau tdk

—  Praktisi hukum pd umumnya berpendapat bahwa cat.pasien dlm sebuah dokkeb merupakan bukti terbaik menyangkut hal2 yg benar2 terjadi pd diri pasien.

—  Dokumentasi yg dibuat tepat waktu, akurat, dan lengkap akan melindungi diri pasien mendapatkan asuhan kebidanan terbaik, serta melindungi diri bidan dari adanya gugatan hukum

c.    Mematuhi standar pelayanan

—  Institusi pelayanan keidanan harus mematuhi standar2 tertentu utk mendapatkan ijin operasional dan kualitas ttt (akreditasi)

—  Institusi yg terakreditasi baik tentu memiliki sistem pendokumentasian yg baik, sesuai dgn standar/peraturan yg dikeluarkan oleh pihak pembuat kebijakan

—  Dokumentasi yg baik merupakan landasan hukum yg berhubungan dengan standar pelayanan profesi bidan

e.    Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan

—  Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi untuk menyusun rencana kegiatan yang berhubungan dengan aspek efisiensi dan pembiayaan

—  Dokumentasi jg merupakan sumber data dan informasi utk pendidikan lainnya khususnya riset.

—  Dokumentasi dpt digunakan sbg alat utk mempertanggungjawabkan pelaksanaan suatu pekerjaan/kegiatan

4.        PRINSIP DOKUMENTASI

Beberapa prinsip yang harus diperhatikan dalam pencatatan dan pelaporan

a.       Pencatatan harus diarahkan untuk kepentingan pasien/klien dan yang terkait dan memungkinkan pemberian asuhan pencegahan penyakit dan promosi kesehatan

b.      Catatan menggambarkan kejadian kronologis dengan tepat dan semua konsultasi yang penting, pengkajian, observasi, keputusan, intervensi dan outcome/hasil

c.       Catatan dan aktivitas pembuatan catatan adalah suatu bagian integral dan penting

d.      Catatan harus jelas dan tidak membingungkan

e.       Catatan berisi rekaman tertulis dari fakta, observasi, yang dibuat pada saat kejadian atau segera setelah peristiwa yang digambarkan terjadi

f.       Catatan berperan sebagai alat komunikasi yang aman dan efektif diantara para petugas kesehatan yang mendukung asuhan yang berkesinambungan

g.       Catatan itu membuktikan bahwa para praktisi sudah memenuhi tugas pelaksanaan asuhannya

h.      System penyimpanan rekaan menutup kemungkinan akses oleh orang yang tidak bewenang

i.        Catatn dibuat sedemikian rupa untuk memudahkan pengawasan standard audit jaminan mutu dan penyelidikan keluhan

j.        Ukcc, 1993

Dari isi

1. Mempunyai nilai hukum– alat pembelaan yg sah-
2. Mempunyai nilai administratif– pegangan hukum nakes, pasien, rs
3. Mempunyai nilai ekonomi -  pembiayaan medis-
4. Mempunyai nilai edukasi – referensi/bhn pengajaran-
5. Mempunyai nilai penelitian – obyek penelitian-

Dari teknik penulisan

6. Mencantumkan nama pasien pd setiap lembar catatan
7. Menulis dengan tinta (idealnya hitam)/biru, tulisan mdh dibaca
8. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah askeb
9. Jika memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yg diungkapkan oleh pasien
10. Pstikan kebenaran dari setiap data yg akan ditulis
11. Bedakan antara informasi yg objektif dan penafsiran
12. Dokumentasikan dgn baik perubahan kondisi pasien/muncul mslh baru, respon pasien thd tindakan yg diberikan bidan, respon pasien thd konseling oleh bidan
13. Hindari dokumentasi yg bersifat baku, setiap pasien unik dan punya mslh yg berbeda
14. Menulis atau menggunakan singkatan/simbol yg telah disepakati olh institusi utk mempercepat proses pencatatan
15. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan maka jangan dihapus coret satu kali tulis salah diatasnya dan diberi paraf di sampingnya lalu tulis yg benar
16. Menulis catatan selalu mencantumkan waktu tanggal, jam, tindakan, atau observasi yg dilakukan sesuai dgn kenyataan dan bkn interpretasi
17. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
18. Bila pencatatan bersambung pd halaman berikutnya bubuhkan tandatangan dan cantumkan kembali waktu pd bagian hal. berikutnya

5.        ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

—  Dalam kasus hukum dok.askeb bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bagi bidan dan institusi pelay.kesehatan yg bersangkutan

—  Dari dok. Askeb dpt terlihat apakah bidan telah melakukan asuhan tetapi tdk didokumentasikan atau bidan tdk memberikan asuhan semestinya

Definisi dasar ttg askeb legal dan etik dlm askeb :

—  Legal, sah : disahkan menurut hukum

—  Kesalahan : kerugian indiv yg dpt diberikan ganti rugi menurut hukum

—  Kelalaian : kegagalan menjalankan perawatan dgn baik dan wajar (tdk melampaui standar)

—  Malpraktik : kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar yg harus dijalankan olh seseorang

—  Standar kebidanan : standar perilaku askeb yg hrs dipatuhi olh seorg bidan profesional

—  Kewajiban : tuntutan hukum bagi seseorg utk mematuhi standar pelay.guna melindungi org lain dr risiko gangguan yg tdk wajar

—  Pelanggaran : kegagalan utk menjalankan kewajiban

—  Liabilitas : keputusan hukum bahwa sseorang ber t.j atas gangguan pd orla dan diwajibkan utk membayar ganti rugi. 

Agar pendokumentasian yg dilakukan diakui dan legal scr hukum harus berpedoman pada :

—  Bidan hrs memahami dsr hukum dr tuntutan mal praktek yg mungkin akan melibatkan para bidan

—  Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat

—  Bidan hrs memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg telah diberikan scr tepat dan akurat

—  Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien dan meakukan pencatatan scr rinci

Panduan legal petunjuk cara pendokumentasian dgn benar Potter dan Perry (1989)

—  Jangan menghapus, menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisan yg salah ketika mencatat –cara yg benar : membuat satu garis pada tuisan yg salah, tulis kata salah, lalu diparaf, lalu tulis catatan yg benar

—  Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien atau nakes lain

—  Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin

—  Mencatat data hanya yg berupa fakta

—  Jangan biarkan bagian kosong pd catatan bidan

—  Semua catatn harus dpt dibaca dan ditulis dgn tinta (tulisan rapi)

—  Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi ex : “dr.X sedang dihubungi untuk mengklarifikasi instruksi”.

—  menulis utk bidan sendiri krn bidan bertanggungjwb atas informasi yg ditulisnya

—  Menghindari penggunaan tulisan yg bersifat umum tetapi harus lengkap, singkat, dan padat

—  Dokumentasi dimulai dengan waktu dan akhiri dgn tandatangan serta titel anda.

Pedoman menulis catatan tambahan medis pasien :

—  Tulis data tambahan tsb pd baris pertama yg kosong

—  Beri tanda ‘data tambahan’

—  Catat waktu dan tanggal penulisan

—  Padaisi data, waktu dan tanggal data harus di tulis

—  Ex : 17 Oktober 2009 jam 13.00 (catatan tidak ada pada tanggal 16 Oktober 2009).

—  Hati2 menerima instruksi verbal/via telpon, sebisa mungkin dihindari , jika terjadi :

—  Catat tanggal dan waktu pemberian instruksi

—  Segera dokumentasikan ketika menerima instruksi

—  Membacakan kembali instruksi

—  Beri kode I.V (instruksi verbal), atau IT (instruksi telpon), ex : I.T dr. Ridwan/bidan riana

—  Perlu dicatat area injeksi, obat2 yg telah diberikan, obat2 yg tidak diberikan dan alasannya

Teknik penyimpanan arsip dokumen

—  Penyimpanan menurut abjad (A, B C.D)

—  Penyimpanan menurut pokok soal masalah

—  Penyimpanan menurut wilayah

—  Penyimpanan menurut nomor

—  Penyimpanan menurut tanggal

Teknik penyingkiran arsip dokumen

—  Dokumen vital : surat2 sangat penting yg menjadi dasar kelangsungan instansi yg bersangkutan ex : ijazah, SIP, IMB

—  Dokumen penting : surat yg mempunyai kegunaan besar utk membantu kelancaran instansi

—  Dokumen berguna : surat yg mempunyai sifat nilai sementara kadang diperlukan kembali, bila hilang mudah diganti

—  Dokumen tidak penting : surat yg habis kegunaannya setelah habis dibaca.

Dalam artikel yang lalu telah disampaikan tentang bagaimana pemusnahan rekam medis. Saat ini kami akan memberikan informasi tambahan  tentang penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan rekam medis sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes tersebut dijelaskan antara lain:

I. Untuk Pelayanan Kesehatan di  Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
2. Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan  dalam jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.
4. Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

II. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

1. Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka rekam medis dapat dimusnahkan.